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病因值得深思！

书接上回（详见：别忽视！这种ST段压低跟ST段抬高一样凶险），午餐时分，我在“火烧铺”遇到了正在吃早饭的马修，他疲惫的面容诉说着夜班的艰辛。

我非常知趣地问道：“马哥昨晚夜班，又有什么重大案件，兄弟想学习一下，但怕你太累不肯讲……”马修哼了一声，说道：“我要是不讲，本期事务所不得就此结束？再说你这么诚恳，我就勉为其难讲给你听吧。”马修甩开腮帮子讲起了故事，夜班后的疲惫姿态一扫而光，丝毫没有展现出“勉为其难”的样子。 46年前，她出生在一个闭塞的山区，家里重男轻女，她也早早弃学务农，然后结婚生子，生活虽不富裕，倒也安宁。但是6年前，一场大病降临，让这个家庭面临动荡。她在劳累后出现胸闷、心悸、呼吸困难、乏力，在家“硬靠”了一段时间不见好转，才去做检查，心脏彩超发现心脏扩大，诊断为“扩张型心肌病”。其后便是顽瘴痼疾、雪上加霜的悲惨套路。1周期前，她感觉呼吸困难、乏力加重，再一查，发现“三度房室传导阻滞”。

·侦探档案·

血常规：白细胞 14.54×109/L，中性粒细胞百分比 81.7%，红细胞  4.12×1012/L，血红蛋白 133g/L。生化：谷丙转氨酶 2484U/L，谷草转氨酶 3341U/L，肌酐 153.8μmol/L，钾 4.8mmol/L，钠 127mmol/L，氯 89mmol/L。肌钙蛋白T：58ng/L。脑钠肽（BNP）：2206.9pg/mL（0-100pg/mL）。心电图：窦性心律，三度房室传导阻滞。心脏彩超：全心大，二尖瓣大量返流，三尖瓣中量返流，肺动脉压 79mmHg，射血分数（EF）38%，心包积液。

图1 心电图示三度房室传导阻滞

图2 心脏彩超示全心大

马修说：“端坐呼吸、肺部啰音，一看就是急性左心衰竭，肝肾功能不全估计与心衰有关，原本想在药物纠正心衰后进行心脏再同步治疗（CRT），但是根本没有机会。”我说：“一方面是病太重，一方面是没有钱。”波仔也在补充说：“对啊，要是有钱也不至于拖到这个份儿上。”马修说：“更可怕的在后面——反复的尖端扭转室速，而且不能自行终止，需要反复电击。哪怕是补钾补镁、持续泵入异丙肾上腺素，效果也不好。”我瞪大了眼睛，看来这就是让马修夜不成眠的原因了。

图3-6 尖端扭转型室速发作时心电监护及发作间歇心电图改变

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尖端扭转型室速：一般认为尖端扭转型室速表现为快而不整齐的QRS波形态发生周期性变化，并以等电位线为轴发生180°扭转，发作时心室率150-280次/分不等，多数大于200次/分，可持续几秒自行终止，也可蜕化为室颤，需要电除颤治疗。

多数病例的心电图独特表现只在几个导联能记录到，其他导联的QRS波扭转不典型或不发生。有学者认为QT间期延长也是诊断尖端扭转型室速的必备条件。与其他多形性室速鉴别有困难时，当患者伴QT间期延长、反复发作、自行终止、常无严重器质性心脏病等特点存在时，支持其为尖端扭转型室速。

马修问道：“你看到这几次发作的心电监护有什么特点了吗？”波仔说：“尖端扭转多与QT间期延长相关，十二导联上心电图可见QT间期延长至680ms。在三度房室传导阻滞、室性逸搏节律时，还能看到频发室性期前收缩，这个跟尖端扭转室速之间有必然联系吗？”马修朝我扬了一下眉毛，看来是要考我，我从容回答：“短-长-短现象。”马修露出很无聊的表情对我说：“问你就是泄底，真没意思。”波仔急了，追问道：“两位大哥，‘短-长-短’是啥意思，怎么跟电报密码一样？”马修：“这个涉及到尖端扭转的机制，让你老大说。”我说：“尖端扭转室速根据启动时的特点分为间歇依赖性及儿茶酚胺依赖性两型，‘短-长-短’周期现象是间歇依赖性的重要机制，在三度房室传导阻滞时，这个现象尤为重要。”

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尖端扭转室速分型与“短-长-短”周期现象

1、间歇依赖性又称慢频率依赖性，常在严重窦性心动过缓、高度或三度房室传导阻滞、RR间期突然延长时引发。当一次室早引起长的代偿间歇，其后有出现一次室早而诱发尖端扭转型室速，形成“短-长-短”周期现象。“短-长-短”这一序列与随后心律失常的严重性相关，前一个室早的联律间期越短，该室早后的间歇就越长，发生恶性室性心律失常的概率越高，发生后持续的时间也越长。缓慢的心室率可形成长间歇，长间歇与其后的早搏能形成，“长-短”周期现象，或形成“短-长-短”周期现象，这些心电现象是启动尖端扭转型室速的常见形式。该类型在快频率起搏或静滴异丙肾上腺素后心室率升高，可以预防尖端扭转型室速的发生。2、儿茶酚胺依赖性又称心动过速依赖型，部分患者心动过速前还可以出现明显的T波电交替。

我又补充道：“而且现在有研究认为，当出现病态窦房结综合征或严重的房室传导阻滞时，如果伴有显著QT间期延长，即使尚未发生恶性心律失常，也是紧急起搏治疗的指征，通过起搏提高心率缩短QT间期来预防尖端扭转室速。现在异丙肾上腺素效果不好，可以尝试高频率临时心脏起搏治疗啊。”马修叹了一口气：“‘叹人生，不如意事，十常八九’，你认为好的，别人并不一定也认为是好的，你以为我不想治？我还想给她装植入式心脏再同步治疗心律转复除颤器（CRT-D）呢！可是……家家有本难念的经啊！”

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尖端扭转型室速的治疗

1、紧急治疗（1）电除颤：发生的室颤不能自行终止时，应立即除颤。（2）去除诱因：停用导致心律失常的药物等。（3）抑制早后除极：静注镁剂，将早后除极电位的振幅将至阈值之下（阻断Ca2+内流）。（4）提高基础心率：高频率临时心脏起搏（100-140次/分），静滴异丙肾上腺素提高心率。（5）纠正电风暴：反复室颤或电除颤者，应当尽快推注β受体阻滞剂，尽早终止交感电风暴。镇静剂和麻醉药也有助于缓解交感电风暴。2、长期治疗（1）抗肾上腺能治疗：长期服用β受体阻滞剂。（2）左心交感神经切除术。（3）心脏起搏和ICD治疗。（4）避免竞技性运动，避免强烈的情绪波动和压力超负荷。

接着，现场陷入了一阵沉默，我意识到家属可能因为经济原因决定放弃治疗了。马修：“阿伟，其实我发现，我才是这个故事的主角。”这番言论着实让我意外。马修继续说：“虽然你用着第一人称，顶着跟作者同样的名字，但你用推理的方式完成诊疗，用故事的手法描述病例，你只是作者的理想世界。但我上夜班，抢救危重病人，交代病情，书写文书，心中考虑着科研论文、药占比、疾病诊断相关分组（DRG）、集采，却还要谈笑风生，我才是作者的真实写照！”说罢，马修端起豆腐脑喝了一口，却不慎被呛到了，连连咳嗽，涕泪横流，引来了全店人的注目。马修慌忙擦了擦鼻涕，还是咳嗽不断，起身要走，依稀留下了一句模糊的话：“你付钱，这是学费。”

参考文献：

[1]郭继鸿. 新概念心电图（第4版）[M]. 北京大学医学出版社, 2014.[2]陈新. 黄宛临床心电图学(第6版) [M].人民卫生出版社,2017.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院

本文审核：赵洁慧

标签： 治疗方法 命在旦夕