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阿昔洛韦遇上急性肾衰竭该怎么办？

阿昔洛韦，在临床上被广泛用于治疗疱疹病毒感染，特别是单纯疱疹病毒（HSV）和水痘-带状疱疹病毒。

然而，早在2009年，国家药品监督管理局（NMPA）就对阿昔洛韦药品说明书做出了修订，增加了黑框警示，指出阿昔洛韦可引起急性肾功能衰竭。

图源：NMPA官网截图

那么，当遇到急性肾功能不全或是慢性肾病患者时，阿昔洛韦的剂量/治疗方案如何调整，或是如何评估继续阿昔洛韦治疗带来的风险，常常会使临床工作者们陷入困惑。

界小药就阿昔洛韦可能引发急性肾损伤（AKI）的机制，及可行的调整或替代方案进行梳理，以供读者参考。

01

阿昔洛韦诱发急性肾衰竭的机制[1]

阿昔洛韦的蛋白结合率低（9%-33%），药物代谢主要通过肝脏，产生的主要代谢物仅占给药量的9%-14%，而约有45%-79%的药物以原形由肾小球滤过经肾小管分泌排泄。并且阿昔洛韦在尿液中溶解度低，生理pH下最大溶解度为2.5mg/mL。

这种低尿溶解度和高尿排出量若是伴随着尿液量减小，容易导致药物在肾小管中形成结晶，并随着晶体在肾小管的累积，最终导致肾小管堵塞进而引发肾损伤。

除此之外，阿昔洛韦也有可能引发肾小管上皮细胞的直接损伤，导致肾小管细胞变性和脱落，最终引起急性肾功能衰竭和肾小管功能障碍。

大量文献证明，静脉注射阿昔洛韦与AKI相关，其发生率在12%-48%，绝大多数在用药2-3天出现，以速发型为主。不过通常预后良好。最快2天恢复，最长2周恢复，恢复周期一般为7-15天[2-4]。

02

诱发AKI的独立危险因素[2]

肾功能不全：AKI的重要独立危险因素（对于慢性肾病患者，在使用的前2-3天建议每天监测肾功能）。

糖尿病：AKI的重要独立危险因素。

合并用药：万古霉素、非甾体类抗炎药（儿童需警惕头孢曲松联合阿昔洛韦可能引发的AKI）。

03

口服和静注的差别[5-7]

口服阿昔洛韦的口服吸收差，约15%-30%由胃肠道吸收。在药代动力学研究中，静脉注射阿昔洛韦（每8h 5-10mg/kg）的稳态峰值血浆浓度为10-20μg/ml，而多次口服（200-800mg）后，该值仅为0.6-1.6μg/ml。

▌ 口服主要适用于：

（1）单纯疱疹病毒感染：用于生殖器疱疹病毒感染初发和复发病例，对反复发作病例口服本品用作预防。

（2）带状疱疹：用于免疫功能正常者带状疱疹和免疫缺陷者轻症病例的治疗。

（3）免疫缺陷者水痘的治疗。

▌ 静脉主要适用于：

（1）单纯疱疹病毒感染：用于免疫缺陷者初发和复发性粘膜皮肤感染的治疗以及反复发作病例的预防，也用于单纯疱疹性脑炎治疗。

（2）带状疱疹：用于免疫缺陷者严重带状疱疹病人或免疫功能正常者弥散型带状疱疹的治疗。

（3）免疫缺陷者水痘的治疗。

（4）急性视网膜坏死的治疗。

常规口服剂量在重症感染时可能会导致无法达到治疗血药浓度。

04

如何预防和处理

阿昔洛韦引起的肾衰竭[2,6-8]

1、充分评估患者临床基础情况及用药史如：体重、肾功能、合并用药、基础疾病、过敏史、万古霉素及非甾体类抗炎药使用情况。

2、严格按照说明书阿昔洛韦的用法用量：

用量：成人常用量，按体重一次5-10mg/kg，隔8h滴注1次，共5-10日，成人一日最高剂量按体重为30mg/kg，每8h不可超过20mg/kg。小儿常用量，按体表面积一次250mg-500mg/m2或按体重一次10mg/kg，一日3次，隔8h滴注1次，共5-10日，小儿最高剂量为每8h按体表面积500mg/m2。

浓度：阿昔洛韦说明书中有关药液的配制提示取本品0.5g加入10ml注射用水中，使浓度为50g/L，充分摇匀成溶液后，再用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释至100ml，配制最后药物浓度不超过7g/L。

滴速：仅供静脉滴注，每次滴注时间要求在1h以上。静脉滴注时宜缓慢，否则可发生肾小管内药物结晶沉淀，引起肾功能损害。

肾功能不全：说明书指出对急性或慢性肾功能不全者不宜使用阿昔洛韦静脉滴注，但并未列入禁忌。有研究分析发现在慢性肾功能不全的患者中合理的调整阿昔洛韦使用剂量并未明显的增加AKI的发生率。在不可获得其他替代药物的情况下，对于慢性肾功能不全的患者需调整剂量，并仔细观测有无肾功能衰竭征兆（如少尿、无尿、血尿、腰痛、腹胀、恶心、呕吐等），监测尿常规和肾功肾小球滤过率能变化，一旦出现异常立即停药。

肾功能不全时的剂量调整（静脉）：

肾小球滤过率（GFR）:50-80ml/min，5-10mg/kg q8h，静脉滴注；

GFR:10-50ml/min，5-10mg/kg q24h，静脉滴注；

GFR:＜10ml/min，2.5-5mg/kg q24h，静脉滴注；

血液透析：2.5-5mg/（kg·d），拔管后静脉滴注；

腹膜透析：2.5-5mg/（kg·d），静脉滴注；

连续性动静脉血液滤过：3.5mg/（kg·d），静脉滴注；

连续性静脉-静脉血液滤过：5-10mg/（kg·d），静脉滴注。

肾功能不全时的剂量调整（口服）：

表1肾功能不全者的阿昔洛韦口服剂量调整

并用药物：避免联合使用肾毒性药物，这可能增加肾功能障碍的危险性。

补水：在静脉滴注2h，尿药浓度最高，此时应给患者充足的水，以防止药物在肾小管沉积。

3、一旦发生AKI的处理措施[2]

（1）立即停药，及时给予对症治疗包括使用袢利尿剂、体液及容量管理。

（2）对于重症感染无法停药患者，可能需要调整剂量，必要时可能需要CRRT治疗。

参考文献：

[1]Izzedine H，Launay-Vacher V，Deray G.Antiviral drug-induced nephrotoxicity.Am J Kidney Dis.2005;45（5）:804-817.

[2]Lee EJ，Jang HN，Cho HS，et al.The incidence，risk factors，and clinical outcomes of acute kidney injury（staged using the RIFLE classification）associated with intravenous acyclovir administration.Ren Fail.2018;40（1）:687-692.

[3]王春婷.阿昔洛韦致急性肾功能衰竭及不合理用药分析，药物警戒2007，4（5）:268-272.

[4]徐冰.阿昔洛韦致急性肾功能衰竭13例临床分析[J].中国临床研究，2014，27（4）:2.

[5]Lam NN，Weir MA，Yao Z，et al.Risk of acute kidney injury from oral acyclovir:a population-based study.Am J Kidney Dis.2013;61（5）:723-729.

[6]注射用阿昔洛韦说明书，执行标准中国药典2020年版二部，辅仁药业.

[7]阿昔洛韦片说明书，执行标准中国药典2020年版二部，山东齐都药业.

[8]感染性疾病的诊断余治疗，第二版.

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来源：医学界临床药学频道

责编：郑华菊

校对：臧恒佳

制版：薛娇

标签： 疱疹病毒 阿昔洛韦